(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 11 de Enero de 2009)
Los trastornos obsesivo-compulsivos han
sido objeto de innumerables estudios durante décadas, mas recientemente
Paul J. Lombroso and Lawrence Scahill.
Tourette syndrome and obsessive-compulsive
disorder. Brain and Development 30 (4):231-237, 2008;
realizan una revisión sobre el tema. La explicación de los tics y de la
sintomatología obsesiva-compulsiva se ha relacionado con
etiologías infecciosas, tóxicas o factores genéticos. El síndrome de
Tourette es uno de estos trastornos que asocia tics motores o verbales,
que pueden tener un carácter transitorio o crónico, según que la
duración de los tics sea inferior o mayor a 12 meses.
La edad de comienzo típica de los tics es
a los 5 a 7 años, inicialmente de parpadeo o muecas faciales, que
progresan en sentido caudal incluyendo movimientos de la cabeza, cuello,
hombros, brazos y abdomen. Con el tiempo los tics se hacen mas complejos
e incluyen movimientos de la cabeza y vocalizaciones. Los tics verbales
habitualmente comienzan 1 o 2 años después del inicio de los tics
motores, generalmente se trata de gruñidos, aunque pueden incluir partes
de palabras que otros interlocutores han pronunciado recientemente
(ecolalia). Aunque los tics tienden a agruparse en episodios, su
frecuencia e intensidad aumenta en situaciones de estrés; por tanto, las
infecciones y el tratamiento con esteroides o fármacos estimulantes
tienden a aumentar la severidad de los tics. La evolución natural de la
enfermedad es hacia un aumento de la intensidad de los tics al llegar a
la adolescencia con disminución gradual durante la segunda década de
vida. El 65% de los pacientes con síndrome de Tourette tienen criterios
clínicos de síndrome de déficit de atención hiperactividad.
Las obsesiones son pensamientos recurrentes
que se se siguen de comportamientos compulsivos que el sujeto realiza para
liberar la tensión producida por esos pensamientos. El diagnóstico de
enfermedad obsesivo-compulsivo requiere que tanto la obsesión como las
compulsiones originen distorsiones importantes en la vida y actividad diaria
del sujeto. Su prevalencia se estima que es inferior al 1% en niños, del
2-3% en adolescentes y adultos. Utilizamos el término Tics-like para
referirnos a aquellos comportamientos repetitivos habituales en la vida
diaria como abrir-cerrar una puerta repetidamente, colocar un objeto debajo
de otros y repetir la maniobra repetidamente; estos comportamientos que para
la gran mayoría de los observadores podrían ser definidos como "rituales" en
ocasiones resultan difíciles de diferenciar de los tics mas complejos.
La respuesta inmunológica a la infección por
Streptococo del grupo A se ha asociado con el desarrollo de tics y
trastornos neuropsiquiátricos. Esta asociación se estableció tras comprobar
que diversas epidemias confirmadas de infecciones por Streptococo del grupo
A se seguían de trastornos obsesivo-compulsivos en edad pediátrica; esta
asociación es discutida por algunos autores, aunque de forma general se
acepta que hasta el 10% de los síndromes de Tourette podrían tener relación
con una infección estreptocócica previa.
Sobre el tratamiento farmacológico de estos
procesos son válidas las siguientes consideraciones: los medicamentos mas
efectivos son los antipsicóticos con bloqueo postsináptico como el
haloperidol, pimozide y risperidona. Tanto haloperidol como pimozide se han
asociado con efectos secundarios desagradables del tipo de discinesia,
distonia y acatisia. La dosis habitual de haloperidol es de 1 a 4 mg al día
dividido en 2 dosis. El pimozide se utiliza en una sola dosis diaria de 2 a
6 mg; siendo la prolongación del intervalo QT un efecto a tener en cuenta.
El uso de medicamentos que, como la eritromicina inhiben el citocromo 3A4,
originan un aumento de las concentraciones de pimozide tienen mayor riesgo
de prolongar el intervalo QT en el electrocardiograma. La risperidona con
efectos bloqueantes sobre los receptores D2 y 5HT2, utilizado a dosis de 1 a
3 mg/día se ha mostrado, en varios ensayos clínicos, eficaz para el manejo
de estos trastornos.
Otro grupo de medicamentos utilizados para el
control de los tics son los agonistas alfa2-adrenérgicos; la clonidina que
se utiliza a dosis de 0.15 a 0.3 mg/día no se ha mostrado tan eficaz como
los medicamentos antipsicóticos en el control de la frecuencia e intensidad
de los tics.
La clomipramina, un antidepresivo tricíclico
que inhibe la recaptación de la serotonina fue la primera medicación que se
utilizó con éxito en el control de los trastornos obsesivo-compulsivos; mas
recientemente su utilidad se ha visto confirmada en diversos ensayos
clínicos. La dosis inicial de clomipramina es de 25-50 mg/día que se
incrementa hasta un máximo de 200 mg/día en niños.
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Dr. José Uberos Fernández
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